Protocolo de actuación clínica ante pacientes tratados con corticoides durante largos periodos de tiempo

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Autores: M. Outumuro Rial1

1Unidad de Odontología para Pacientes con Necesidades Especiales y Grupo de Investigación en Odontología Médico-Quirúrgica (OMEQUI), Universidad de Santiago de Compostela..

 

¿Cuándo es necesario prescribir una suplementación de corticoides en un paciente que va a ser sometido a tratamiento odontológico?

El fundamento teórico para plantear la suplementación de glucocorticoides antes de una sesión de tratamiento odontológico, es que la administración continuada de esteroides exógenos suprime la función adrenal al anular el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, comprometiendo la producción de cortisol en respuesta a determinadas situaciones de estrés y, en consecuencia, exponiendo al paciente a una crisis adrenal aguda con hipotensión y colapso, que puede incluso poner en peligro su vida.

En la actualidad no se dispone de una evidencia científica concluyente para avalar o refutar la prescripción de suplementación corticoidea, pero su administración puntual conlleva un riesgo muy bajo de efectos adversos, lo que unido a argumentos de carácter médico-legal, probablemente ha contribuido a perpetuar esta práctica.

La determinación del riesgo de un paciente concreto es compleja y dependerá del tiempo que haya estado recibiendo corticoides exógenos, de la dosis, de su estado de salud general y de la complejidad del procedimiento al que va a someterse.

 

Descripción del protocolo

En general, se considera que el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal solo puede alterarse si la dosis diaria es de al menos 10 mg de prednisolona (vía oral) o su equivalente (Tabla 1), en cuyo caso se recomienda la administración de suplementación corticoidea en determinadas circunstancias (Tabla 2).

El consumo regular de corticoides durante 30 días ya se considera un período de tiempo suficientemente largo para justificar la suplementación. Si la duración se prolonga más de 4 años aumenta sustancialmente el riesgo de una crisis adrenal aguda. Con regímenes de administración intermitentes (ej. días alternos) no se considera necesaria la suplementación.

Aunque se estima que el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal se recupera por completo a los 3 meses de interrupción de la terapia corticoidea, se ha sugerido que en los pacientes que han recibido tratamiento en los últimos 12 meses podría administrarse una dosis oral simple matutina de corticoides el día de la intervención (similar a la que recibían regularmente). Los pacientes que consumen corticosteroides por vía tópica o inhalatoria no precisan suplementación.

La mayoría de los autores no consideran necesaria la suplementación antes de un procedimiento odontológico rutinario de carácter preventivo (como tartrectomías o selladores de fisuras), restaurador (como obturaciones o endodoncias) o rehabilitador (como la toma de impresiones o el tallado de dientes pilares), aunque las sesiones no deben superar 1 hora de duración. No existe un posicionamiento unánime en relación a los procedimientos quirúrgicos, pero hasta la fecha aún prevalece la tendencia a prescribir dichos suplementos (Tabla 2).

 

Tabla 1. Clasificación de los glucocorticoides y dosis equivalentes

 

Tabla 2. Régimen de suplementación de corticoides en pacientes que van a recibir tratamiento odontológico y toman dosis superiores a 10 mg de prednisolona (o su equivalente).

 

* Aunque no existen referencias específicas en la literatura, la colocación simple de 1 o 2 implantes podría considerarse un procedimiento de “riesgo leve”, siempre que no requiera de técnicas complejas de regeneración ósea, elevación de seno, cirugía preprotésica u otras.

 

Conclusión y perspectivas futuras

El riesgo de una crisis adrenal y los niveles de corticoides generados en el contexto de un procedimiento odontológico todavía se desconocen. En cualquier caso, la tendencia basada en la opinión de los expertos, es a obviar la suplementación antes de un tratamiento odontológico rutinario (incluyendo procedimientos de cirugía oral realizados bajo anestesia local), reservando su administración para las sesiones efectuadas bajo anestesia general, pacientes con un estado de salud general comprometido y cuando se consumen fármacos que metabolizan el cortisol o inhiben su síntesis (algunos de uso frecuente como ketoconazol, valproato sódico o bromocriptina).

 

Referencias bibliográficas

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